El sistema sanitario como campo de batalla electoral: de Reino Unido a España

En el año 1942 William Beveridge publicó un informe en el que hacía un llamamiento para la creación de “servicios amplios de salud y rehabilitación para la prevención y cura de enfermedades”. Dicho informe supuso la primera piedra en la creación del National Health Service en el año 1946 y de todos los sistemas sanitarios basados en la amplias coberturas poblacionales y financiación vía impuestos posteriormente.

El Reino Unido construyó su sistema sanitario a la vez que se convirtió en el espejo en el que muchos países, especialmente España, se miraban para desarrollar sus propios sistemas.

Ahora llegan las elecciones en el Reino Unido y dentro de unos meses lo harán en España. Allí la sanidad se ha convertido en un tema nuclear de la campaña (como señalaba Ignacio Jurado en el blog “Piedras de Papel”), aquí tal vez debería serlo…

Los sistemas nacionales de salud: de estandarte a carga presupuestaria.

Mantener un sistema nacional de salud no es barato, especialmente cuando su financiación está íntimamente ligada a la recaudación fiscal pero su demanda presupuestaria –necesidades de la población- no depende de ésta (al no depender el derecho de asistencia de las cotizaciones a la seguridad social, como ocurre en otros modelos sanitarios). Esto ha hecho que al llegar la crisis económica –y la caída de recaudación- la mayoría de estados hayan decidido recortar la financiación total de su sistema sanitario.

En las siguientes gráficas, realizadas con datos de la OCDE podemos observar las variaciones del gasto sanitario público como porcentaje del PIB (gráfica 1) y como gasto por habitante en dólares estadounidenses (gráfica 2).

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Gráfica 1. Gasto sanitario público (porcentaje del PIB) en Reino Unido y España. 2002-2012. Fuente: OCDE.
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Gráfica 2. Gasto sanitario público (USD por habitante) en Reino Unido y España. 2002-2012. Fuente: OCDE.

Las reducciones del gasto sanitario han puesto a prueba la sostenibilidad externa del sistema sanitario (el compromiso de la sociedad para financiarlo), siendo estas reducciones paralelas en los sistemas sanitarios de Reino Unido y de España (aunque en nuestro país parece que no hemos tocado fondo). Tras unos años de crecimiento incesante del gasto sanitario acompañado de un posicionamiento del sistema sanitario como eje central del gasto social y de la identificación de la sociedad con las políticas públicas, esta disminución del gasto ha sacado la sostenibilidad del sistema a la discusión pública.

En el Reino Unido, además de la aparición del NHA Party -National Health Action Party- que trata de centrar el debate político en el sistema nacional de salud, el papel de la defensa del NHS corresponde a los laboristas. En España la dicotomía que coloca a los partidos en dos bandos según su nivel de apoyo al sistema sanitario público se está dibujando en torno a otro concepto clave en el modelo del sistema: la universalidad de la cobertura sanitaria; de este modo, ya son varias las Comunidades Autónomas (por ejemplo, en actos en Madrid o Murcia) donde se han firmado compromisos electorales para recuperar la universalidad de la asistencia, gozando del apoyo de todos los partidos mayoritarios excepto dos: Partido Popular y Ciudadanos.

La falta de reformas en los momentos de bonanza económica.

El modelo de financiación de los centros que prestan asistencia en el sistema sanitario británico camina hacia el fracaso. Durante los años de bonanza económica el NHS fue implementando medidas encaminadas a la transferencia de riesgos financieros a los proveedores sanitarios y a la mayor complejidad de los mecanismos de pago a proveedores y profesionales, desarrollando modelos de pago por desempeño cuyos cuestionables resultados han sido objeto de múltiples publicaciones recientemente (Norman AH. 2014; Doran T. 2014); sin poder llevar a cabo una inferencia causal, sí podemos comentar que paralelamente a la intensificación de la mercantilización de la provisión sanitaria en el Reino Unido han apareciendo mayores dificultades para la financiación y funcionamiento de los proveedores del sistema público de salud; en la siguiente gráfica del King’s Fund (institución dedicada al estudio de la sanidad en el Reino Unido y que ha desplegado una impresionante actividad durante la campaña electoral) podemos observar la situación económica de los trusts británicos (organizaciones privadas sin ánimo de lucro integradas en la red asistencial británica para la prestación de servicios sanitarios).

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Gráfica 3. Porcentaje de “trutst” en situación de déficit. Fuente: King’s Fund

En lo que se refiere a España, el modelo de financiación que hemos presentado hasta ahora se ha basado en la conjunción del gasto presupuestario complementado con la emisión de deuda; deuda cifrada de forma opaca y poco concreta, de modo que es complicado calcular su verdadera cuantía. La conjunción de la infrafinanciación autonómica con la rigidez presupuestaria impuesta a estas Comunidades Autónomas hace que exista poco margen de maniobra para que los servicios autonómicos de salud puedan ejercitar con independencia y cierto margen de maniobra la gestión de sus prestaciones.

La transferencia del riesgo financiero por un lado -Reino Unido- y la infrafinanciación crónica (con utilización de la rigidez presupuestaria autonómica como herramienta de control en los últimos años)  por el otro -España- muestran que aún no se ha dado con el modelo de financiación óptimo para los servicios de salud así como para sus proveedores, y esto debe ser un aspecto central del debate sanitario en los próximos años porque supone un factor limitante fundamental para la discusión de otros aspectos básicos como la universalidad sanitaria, la instauración de copagos o la inclusión de nuevas prestaciones en la cartera de servicios.

¿Seguiremos hablando de Sistemas Nacionales de Salud en las próximas legislaturas?

Los sistemas de protección social que ansían la concesión de prestaciones universales soportan en la actualidad enormes tensiones (como describieron McKee y Stuckler en 2011); la evolución del modelo de cobertura en nuestro país (recuperando el concepto de “asegurado”, desterrado desde que pasamos de un sistema tipo seguridad social a otro tipo sistema nacional de salud) muestra que a pesar de que la cobertura sanitaria universal y el predominio de los pagos por adelantado no ligados a la asistencia -características propias de los sistemas financiados por impuestos- sean una tendencia en el desarrollo de sistemas de salud en países de rentas medias y medias-bajas (WHO. 2014), en nuestro entorno se pone en entredicho la continuación de estos principios de universalidad, gratuidad en el punto de asistencia y titularidad pública en el medio y largo plazo.

El sistema sanitario público será, seguramente, un campo de batalla tanto en las calles como en los parlamentos, las campañas electorales y la academia; el compromiso social y político por su sostenibilidad, así como nuestra capacidad para conseguir que estos sistemas tengan un papel verdaderamente redistribuidor, determinarán la duración, intensidad y resultado de dicha lucha.

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