El gasto sanitario en los últimos años: la descohesión de un servicio público

La última mitad de la década de los 2000 estuvo marcada por un aumento generalizado del gasto sanitario en todas las Comunidades Autónomas (CCAA), incrementos por encima del crecimiento del Producto Interior Bruto (PIB) que hicieron que el gasto sanitario, expresado como porcentaje del PIB, se asemejara a la media de la Unión Europea de forma global (llegando en 2009-2010 a superar el 6.7% del PIB). Igualmente, el gasto por habitante experimentó una notable incremento, superando los 1.500 €/habitante/año. Esta tendencia de crecimiento del gasto sanitario se frenó a partir de 2010, produciéndose una importante reducción, mayor a las caídas del PIB, esto es, el gasto público en sanidad se recortó más que lo que se redujo la economía española en términos generales, bajando por debajo del 6.5% del PIB de forma notable según los datos más recientes de OCDE para 2015.

Más allá de esta foto general de subidas y bajadas procíclicas del gasto sanitario, cabe preguntarse si, en un sistema sanitario con financiación no finalista (el dinero transferido desde el estado central a las CCAA para la financiación de los servicios públicos transferidos no lleva consigo la obligatoriedad de una inversión determinada en cada uno de los apartados de gasto de dichos servicios públicos), la inversión en sanidad ha sido homogénea en todas las regiones, así como sus variaciones en tiempos de recortes del gasto público.

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Al observar los datos de gasto sanitario por habitante (datos de 2014, los últimos publicados en la Estadística de Gasto Sanitario Público, correspondientes al gasto realmente ejecutado) se identifican notables diferencias entre las diferentes CCAA. Mientras que Euskadi (1582 €/habitante), Extremadura (1448 €/habitante) y Navarra (1435 €/habitante) son las regiones que más dinero invierten en sus sistemas de salud, se observan diferencias de hasta 400-500 €/habitante/año con las CCAA que menos invierten: Baleares (1194 €/habitante), Madrid (1164 €/habitante) y Andalucía (1042 €/habitante).

Las cifras de gasto como porcentaje del PIB muestran una imagen ligeramente distinta, con Extremadura (9.4%PIB), Murcia (7.7%PIB) y Asturias (7.3%PIB) como las CCAA que gastan un porcentaje más alto de su PIB en sanidad, frente a Baleares (5.1%PIB), Cataluña (4.7%PIB) y Madrid (3.8%PIB).

De estas dos maneras de medir el gasto sanitario hay dos aspectos llamativos: I) la diferencia de gasto entre dos regiones con muchas similitudes de renta y organización del sistema sanitario, como son Extremadura y Andalucía y II) el extremadamente bajo nivel de gasto de la Comunidad de Madrid, al nivel de algunos países de Europa del Este con sistemas débiles y coberturas muy limitadas.

Además de esta foto fija del gasto, no todas las regiones han afrontado igual su inversión sanitaria desde el año 2010; son 5 las CCAA que han reducido su gasto sanitario en más de un 15% desde su año de máxima inversión: de menor a mayor reducción de gasto, Andalucía, Baleares, Cantabria, Castilla-La-Mancha y La Rioja; en el otro extremo, solo Euskadi ha reducido su gasto en menos de un 5% en estos años, mientras que Aragón y Madrid registraban reducciones en torno al 7-8%.

Estas variaciones se han acompañado de variaciones en la forma en la que el gasto era distribuido y ejecutado. Las CCAA con menos recortes presupuestarios han mantenido unos niveles de gasto en Atención Primaria y Hospitalaria que han ido caminando relativamente paralelos, sin cambiar notablemente la relación de gasto entre estos dos segmentos; sin embargo, las CCAA que más han recortado su gasto lo han hecho a expensas de grandes repercusiones sobre el gasto en Atención Primaria, manteniendo constante –o incluso incrementando- el gasto hospitalario. Esto tiene una importancia fundamental, dado que el fortalecimiento de la Atención Primaria se identifica como uno de los factores fundamentales de sostenimiento de los sistemas públicos de salud, así como es uno de los aspectos fundamentales de una inversión eficiente y equitativa en el sistema sanitario.

En resumen, el gasto sanitario ha variado de forma muy distinta en las diferentes regiones del estado; hoy más que nunca es complicado hablar de un Sistema Nacional de Salud sin hacer ver las diferencias de inversión existentes en él y sin tratar de ver cómo estas se relacionan con la salud de las poblaciones.

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4 Comentarios

  1. Fvj
    Fvj 01-15-2017

    Los datos aportados tienen sin duda algún interés, pero no veo cómo permiten alcanzar una conclusión tan contundente acerca de la “descohesión”del SNS. Si hay tal (y dependiendo cómo se defina), seguramente se explique mejor por factores técnico-sanitarios, politicos, legales o institucionales antes que por factores estrictos de evolución del gasto sanitario.

  2. Javier Padilla Bernáldez
    Javier Padilla Bernáldez 01-16-2017

    Buenos días FVJ.
    En un sistema sanitario con financiación no finalista las desigualdades de gasto distan mucho de ser un aspecto contable y son, como comentar, un aspecto político (no sé si también institucional). Sobre desigualdades entre CCAA se puede escribir mucho, está claro, sobre indicadores de estructura (evolución de las infraestructuras en estos años, gestión de profesionales…), de proceso (listas de espera quirúrgica) y sobre todo deberíamos poder hablar de resultados, aunque aún no tengamos montado el sistema de información para ello (mortalidad a los 30 días post-infarto, calidad de vida en personas cuidadoras de pacientes con Alzheimer,…).
    Pero el artículo del especial de El Periódico era sobre “Evolución del gasto sanitario en las CCAA en los últimos años”… y creo que diferencias de 400-500€/habitante/año (50% del gasto andaluz) en el gasto del servicio público esencial que más dinero se lleva de las CCAA es algo poco convergente, y supone un interrogante para el mantenimiento de la sostenibilidad externa (compromiso social de financiación de los servicios) de la sanidad, por mucho que desde las CCAA con menor financiación insistan en que en realidad esto es reflejo de una mejor sostenibilidad interna en sus servicios de salud (mejoras de la eficiencia con los recursos dados).

  3. Alain Cuenca
    Alain Cuenca 01-16-2017

    Javier, no es muy preciso usar inversión y gasto como sinónimos, pero más allá de ese detalle, tengo las siguientes observaciones:
    – La financiación sanitaria en España no es finalista, ni puede serlo mientras no se cambien la Constitución y los Estatutos de autonomía. Por tanto, si Andalucía gasta menos que Extremadura, es en primer término fruto de su decisión política, en reflejo de la preferencias de sus votantes.
    – El segundo motivo por el que difiere el gasto sanitario son las necesidades, que son muy distintas entre CCAA. No puede ser igual el gasto en una comunidad envejecida y dispersa que en una comunidad más joven y cuya población esta concentrada en grandes nucleos.
    – Si se comparan las CCAA incluyendo País Vasco y Navarra, debe decirse que su sistema de financiación es totalmetne diferente. A mi juicio, no debería compararse lo que no es comparable.
    – Si se describen diferencias en gasto regional en España para concluir que “España se rompe” como sugiere el texto (y decía la portada de El Periódico ayer, aunque esto no es achacable a este articulo), debería recordarse que en Estados con servicio sanitario centralizado (Francia, UK) las diferencias regionales del gasto son al menos tan grandes como en España.
    – Las diferencias relevantes no son en gasto, son en salud. Eso es lo que deberíamos comparar y quizá constatar si gastando más o menos si obtiene mejores resultados en salud.

    En suma, creo que no puede hablarse de un SNS “descohesionado”, es un mensaje que da una idea errónea de una de las cosas que mejor han funcionado en el Estado de las autonomías. Ya sé que vivimos en la postautonomía, pero en sanidad solo podemos hablar del éxito de la descentralización en los ultimos 30 años, sin perjucio de que haya muchas cosas mejorables.

    • Javier Padilla Bernáldez
      Javier Padilla Bernáldez 02-05-2017

      De acuerdo básicamente en la parte final, la del éxito. Existe poca cohesión a nivel sanitario, pero porque partíamos de una descohesión mayor. La era autonómica ha llevado a notables incrementos del gasto a nivel sanitario y a una convergencia en términos generales con el gasto sanitario europeo, tanto en gasto por habitante como en porcentaje del PIB.

      El texto no pretendía un “España se rompe”, y si ha quedado así, mediré mejor mis palabras, pero lo que parece poco lógico es mantener dos cosas: I) por un lado, el discurso de que los sistemas públicos de salud tienen capacidad redistribuidora (para lo cual hay que matizar mucho, pero bueno, podemos comprarlo así como frase “en bruto”), II) por otro lado decir eso observando diferencias de 400-500 euros por habitante en regiones similares en carga de enfermedad, desigualdad social… (como podrían ser las limítrofes Extremadura-Andalucía-Murcia (continuo Oeste Este).

      El gasto no es finalista, como se comenta en el texto de forma explícita, y personalmente me alegro de que no lo sea, aunque creo que un finalismo parcial por niveles asistenciales ayudaría a mejorar muchas cosas (partidas finalistas solo en Atención Primaria y Salud Pública); el gasto es una decisión política, pero decir que es reflejo de las decisiones de sus votantes creo que es hacer una atribución un poco en forma de salto mortal.

      Las diferencias relevantes son en gasto Y son en salud. Tenemos unos gradientes territoriales (http://www.eldiario.es/agendapublica/impacto_social/Desempleo-mortalidad_0_170433163.html) en todos los determinantes sociales de salud que da miedo verlos y las desigualdades sociales en salud apenas han disminuido en las últimas décadas como dice el último FOESSA. En España, en temas de salud, se han medido más inputs que resultados, y por eso la literatura sobre desigualdades de gasto es mucho mayor que la de desigualdades de resultados, porque estos últimos no son tan fáciles de obtener.

      Pero bueno, a un artículo de 700 palabras seguramente no se le puede pedir eso 😉

      Un saludo!

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